MASALAH UTAMA DALAM PEDIATRICS

(catatan dr wati di milis sehat)


Beberapa negara, terutama negara maju, telah menerapkan konsep partnership atau kemitraan antara dokter dan konsumen medis (pasien). Kondisi ini suka atau tidak suka masih belum membudaya di negara kita, Indonesia. Sistem yg berlaku relatif paternalistik. Sementara itu di era komunikasi ini, konsumen banyak sekali dibantu dengan kemudahan teknologi yg ada. Melalui internet, konsumen medis dapat belajar lebih jauh untuk memahami masalah kesehatan. Sehingga pasien yg aktif berpartisipasi dalam menangani masalah kesehatannya merupakan hal penting dalam layanan kedokteran yang baik. Karenanya, istilah Konsumen Medis jauh lebih tepat dibandingkan “pasien”. Konsumen terkesan lebih aktif dibandingkan dg pasien yg terkesan pasif dan pasrah. Ingat, sebagai konsumen medis/kesehatan, kita memiliki hak, bukan hanya kewajiban.

Apa hak konsumen kesehatan? Memperoleh informasi yang benar dan obyektif. Hal ini sesuai dengan tugas seorang tenaga kesehatan. Tugas dokter bukan hanya KURATIF (mengobati kondisi sakit), melainkan juga EDUKATIF PROMOTIF (penyuluhan kesehatan) dan upaya PREVENTIF (Pencegahan).
Apa kewajiban konsumen? Learn as much as possible. Salah satunya adalah mencari informasi, mempelajari dasar-dasar kesehatan dan mempelajari segala sesuatu perihal penyakit yang sedang dialami. Manfaatkan kemajuan teknologi yanga ada. Cari informasi kesehatan melalui internet, tetapi selektiflah memilih situs yang dipercaya. Be active, speak up terutama saat medical visit. Jika perlu cari 2nd opinion.

Topik pertemuan kali ini adalah berbagai masalah kesehatan yang umum terjadi pada anak. Selain demam, alasan terbanyak orangtua membawa anaknya ke dokter adalah batuk pilek, radang tenggorokan, dan diare. Orang tua panik, anak memperoleh berbagai macam obat yang belum tentu diperlukan, yang juga belum tentu tanpa efek samping. Sedihnya lagi, tak jarang anak diberikan antibiotik. Padahal sebagian besar penyebabnya adalah virus, yang tidak bisa "dilawan" oleh antibiotik.

Demam, batuk-pilek, radang tenggorokan, diare, merupakan kondisi langganan anak-anak. Pelajarilah, agar dapat bertindak dengan tenang dan rasional, agar tidak tergopoh-gopoh mengambil obat dan mengobati gejala-gejala tersebut.
Semoga melalui sharing dan materi ini kita, para orang tua, akan jauh lebih bijak dalam menyikapi masalah kesehatan yang sering terjadi pada anak.

SLIDE 1. Common Problems in Pediatrics : Title

Peran seorang pasien (tepatnya konsumen medis) sangat berpengaruh dan menentukan dalam kinerja tenaga medis. Konsumen medis yang aktif berpartisipasi dalam menangani masalah kesehatannya, akan sangat membantu kinerja dokter dan tenaga medis lainnya. Terutama kinerja dokter untuk tetap berpegang pada prinsip pola pengobatan yang rasional (Rational Use of Drugs / RUD) . Pola pengobatan yang rasional adalah AMAN dan COST EFFECTIVE. Perlu kita ketahui banyak faktor yang berperan dalam pemberian obat. Paling tidak ada 3 faktor yang dominan berperan kuat, yaitu dokter (penulis resep), konsumen (pasien) dan industri obat.
Intinya, konsumen (pasien) yang tidak rasional akan mendorong iklim layanan kesehatan yang tidak rasional pula. Demikian pula sebaliknya.

SLIDE 2. IRRATIONAL USE OF DRUGS (IRUD)

Pola pengobatan yang irrational menjadi concern seluruh dunia.
Minimal ada dua masalah utama perihal IRUD yaitu polifarmasi dan pemberian antibiotik yg berlebihan/tidak pada tempatnya.
Masalah polifarmasi tanpa disadari sering terjadi, terutama saat anak sakit.
Evaluasi kembali buku kesehatan / kartu berobat putra/I bapak/ibu.
Perhatikan berapa kali dalam 1 th kita membawa anak berobat karena sakit.
Coba jawab pertanyaan berikut :
• Berapa kali dalam kunjungan ke dokter, ibu tidak memperoleh obat ?
Tidak juga antibiotik ?
• Apakah setiap kali berobat anak mendapatkan obat puyer ?
• Berapa jumlah obat dalam tiap puyer ?

Umumnya para dokter mengajukan minimal 3 alasan mengapa mereka cenderung “abusive”, yaitu :

1. LACK OF CONFIDENCE.
Kebanyakan dokter sering tidak yakin atau merasa kurang PEDE untuk menyatakan bahwa pasien tsb sakit akibat infeksi virus, yang tidak membutuhkan antibiotik. Para dokter juga merasa “insecure” takut pasien pindah ke dokter lain.

2. PATIENT PRESSURE.
Tidak sedikit pasien, tanpa disadari, memilih bersikap pasif dan menganggap dokter tahu yg terbaik. Sehingga obat yang diberikan dokter pasti yang terbaik. Padahal dokter dapat bisa saja salah memberikan obat.
Pasien yang irasional, sering menuntut dokter untuk memberikan antibiotik , karena menganggap antibiotik merupakan “obat dewa” yang bisa menyembuhkan segala kondisi. Pasien irrasional sering “menuntut” dokter sebagai “tukang sihir”, yang dapat memberikan obat yang cespleng.
DOCTOR is a kind of MAGICIAN sehingga setiap kita ke dokter kita selalu berharap segera sembuh. Hal ini juga menimbulkan beban tersendiri bagi para dokter.

3. COMPANY PRESSURE.

Dalam Doctor-patient partnership, dokter sangat bergantung/membutuhkan pasien sebagaimana pasien bergantung / membutuhkan dokter. Tindakan pasien akan sangat mempengaruhi tindakan sang dokter. Pasien yang irrasional akan mendorong dokter menjadi irrasional. Intinya adalah tanggung jawab atau kewajiban menyehatkan anak bukan hanya di bahu seorang dokter, tetapi juga orangtua sbg konsumen medis.

SLIDE 3. IMMUNE SYSTEM

Sejak lahir Tuhan telah melengkapi kita dengan sistem imun (daya tahan tubuh) yang sempurna & canggih. Diantaranya ASI.
Secara garis besar, sistem imun terdiri atas 2 bagian, yaitu :

1. Bagian yang langsung “membunuh” kuman/virus/parasit, dll yang menyerang tubuh kita dan membuat tameng / proteksi untuk “serangan” serupa.
Sistem imun yang bertugas langsung membasmi “musuh” tsb adalah Sel Darah Putih atau LEUKOSIT. Leukosit juga membentuk antibodi, suatu zat untuk menetralisir “musuh” bila suatu saat kita kembali terserang oleh infeksi yang sama.
2. Bagian atau sel-sel yang bertugas membantu sel leukosit sehingga
leukosit jauh lebih efektif “serangan”nya.

SLIDE 4. BACTERIA & VIRUS

Kedua makhluk tersebut amat dangat kecil tetapi memiliki canggih & lihai agar dapat lolos dari serangan sistem imun tubuh kita.

• Bakteri.
Bakteri ada dimana-mana, di alam, dan di sekitar kita. Bahkan tubuh kita dipenuhi oleh bakteri. Bahkan ASI mengandung bakteri.
Hal ini menunjukkan bahwa mayoritas bakteri TIDAK JAHAT, bahkan menguntungkan. Kita justru membutuhkan bakteri tsb di dalam usus seperti untuk :
a) Mencernakan makanan menjadi zat-zat bergizi
b) Mengolah makanan menjadi vitamin B & K
c) Melindungi kita agar tidak terinfeksi oleh kuman yang jahat.
d) Membantu pencernaan agar kita tidak sembelit

Berdasarkan sifat kimiawinya, bakteri dibagi dua yaitu bakteri Gram Positif dan bakteri Gram negatif.

1. Bakteri Gram positif
a. umumnya lebih mudah di”lawan” dibandingkan bakteri Gram negatif.
b. dapat diatasi oleh antibiotik yang ringan (narrow spectrum antibiotik)
c. umumnya menyebabkan Infeksi di bagian atas diafragma

2. Bakteri Gram negatif
a. menyebabkan infeksi di bagian bawah diafragma

Broad spectrum antibiotics adalah antibiotik yang menyerang kedua kelompok bakteri di atas

INGAT :
- Pemberian antibiotik yang terlalu sering dan terlalu lama akan mematikan kuman yang baik. Hal ini akan menganggu pencernaan misalnya diare akibat munculnya banyak jamur, kekurangan vitamin B & K.
- Semakin sering kita memakan antibiotik, semakin sering kita jatuh sakit.

• Virus.
Virus jauh lebih kecil daripada bakteri. Virus tidak dapat dibunuh oleh obat, antibiotik sama sekali tidak bekerja terhadap virus. Virus hanya bisa dibasmi oleh sistem imun atau daya tahan tubuh kita.

SLIDE 5. RADANG / INFLAMMATION - ITIS

Kita sering menyalahartikan istilah radang sebagai suatu keadaan akibat infeksi kuman.
Radang atau inflamasi artinya MERAH, BENGKAK, dan SAKIT. Radang tenggorokan, artinya tenggorokannya merah, sakit, dan mungkin agak membengkak (amandelnya).

 Radang karena INFEKSI.
Radang akibat infeksi dapat dibagi2, yaitu :
1. Radang karena kuman
2. Radang karena virus.
85% radang tenggorokan pada bayi/anak disebabkan oleh infeksi VIRUS - sehingga tidak perlu antibiotik.

 Radang BUKAN INFEKSI.
Biasanya disebabkan oleh kondisi seperti ALERGI, TRAUMA, AUTOIMMUN, TEETHING, dll. Kesemuanya, sekali lagi, tidak dapat diobati dengan antibiotik. Upaya terbaik mengatasi alergi adalah avoidance - mengurangi kemungkinan exposure hal2 yang bisa menimbulkan alergi (debu, karpet, binatang berbulu, mainan berbulu, AC, makanan tertentu dengan pewarna, pengawet, perasa sintetik, permen, sea food, dll).

 Demikian halnya dengan DEMAM.
Demam dapat disebabkan oleh infeksi dan juga bukan karena infeksi.
Sekali lagi, penyebab demam terbanyak pada anak adalah infeksi virus. Demam itu sendiri merupakan salah senjata tubuh untuk melawan infeksi. Dengan perkataan lain, kalau ada infeksi, tubuh kita memproduksi panas sebagai bagian dari sistem imun untuk melawan infeksinya. Tetapi demam juga bisa dikarenakan hal lain yg tidak ada hubungannya dg infeksi.

SLIDE 6. FEVER

Demam adalah alasan terbanyak orangtua membawa anaknya ke dokter. Apalagi jika orangtua tidak memiliki ilmu yang cukup mengenai demam, penyebab demam & tatacara merawat anak demam.

Bahayakah demam itu ? Burukkah demam itu ?
Tidak ada sesuatu yang 100% buruk atau 100% baik. Demikian juga dengan demam. Tuhan pasti memiliki maksud dibalik fenomena demam.
There is something for many reasons.
Tubuh kita diciptakan oleh Tuhan dengan dilengkapi mekanisme pengaturan yang canggih, termasuk mekanisme pengaturan suhu.
Di otak kita terdapat termostat bernama hipotalamus yang mengatur mekanisme ini. Tepatnya terdapat pusat pengaturan suhu disebut juga SET POINT. Pengatur suhu tubuh ini akan memastikan tubuh kita senantiasa pada suhu konstan (sekitar 37C) .

Demam adalah kondisi dimana otak (melalui Set Point) memasag suhu diatas setting normal yaitu > 38C. Namun demikian demam yang sesungguhnya adalah bila suhu >38.5C. Akibat kenaikan setting suhu tubuh tsb, maka tubuh akan memproduksi panas melalui tahapan : menggigil hingga mencapai suhu puncak  suhu demam stabil  suhu mulai turun.

Bagaimana dan mengapa timbul demam ?
Peningkatan suhu tubuh ini disebabkan oleh beredarnya molekul kecil dalam tubuh, yaitu PIROGEN – suatu zat pencetus panas.

Apa yang menyebabkan terjadinya peningkatan pirogen ?
Penyebabnya antara lain : infeksi, radang, keganasan, alergi. Teething, dll. Pada saat terserang infeksi, sistem imun tubuh kita akan membasmi infeksi tsb dengan serangan leukosit (sel darah putih).

Agar tugas leukosit tsb efektif dan tepat sasaran, dibutuhkan dukungan banyak pihak termasuk pirogen, yang ebrtugas :
1. Mengerahkan sel darah putih (leukosit)
2. Menimbulkan demam yang akan membunuh virus. Karena virus tidak dapat hidup di suhu tinggi. Sementara itu virus akan tumbuh subut di suhu rendah.

Perhatikan hal berikut :
1. Selama infeksi masih berlangsung, memang harus ada demam.
2. Demam merupakan bagian dari sistem pertahanan tubuh untuk membasmi infeksi.
3. Prinsip utama adalah cari penyebab timbulnya demam. Dengan mengetahui sumber masalahnya, maka kita dapat bertindak secara rasional. Pada anak penyebab utamanya adalah infeksi virus.
4. Beri minum lebih banyak dari biasanya. Waspadai kemungkinan terjadinya komplikasi dehidrasi.

American Academy of Pediatrics (AAP) merekomendasi tatacara penanganan demam. Berikut kondisi kapan orang tua harus menghubungi dokter :
 Bila bayi berusia < 3 bulan dengan suhu tubuh > 38C
 Bila bayi berusia 3 – 6 bulan dengan suhu tubuh > 38.3C
 Bayi dan anak berusia > 6 bulan, dengan suhu tubuh > 40C

Konsultasikan juga dengan dokter jika terdapat kondisi berikut :
 Sama sekali tidak mau minum atau sudah dehidrasi; Gelisah, muntah, diare
 Iritabel atau menangis terus menerus, tidak dapat ditenangkan
 Tidur terus menerus, lemas dan sulit dibangunkan (lethargic)
 Kejang; Kaku kuduk leher; Sakit kepala hebat
 Sesak napas
 Gelisah, muntah, daire


SLIDE 7. TREATING FEVER

Point-point utama yang harus diperhatikan selama merawat anak demam adalah :
1. Mencari penyebab demam dan memperhatikan pola perilaku anak.
Amati tingkah laku anak. Jika perilaku anak hampir sama seperti biasanya, maka kita tidak perlu khawatir. Karena pada dasarnya demam itu bukan hal yang membahayakan.

2. Cegah dehidrasi.
Demam akan meningkatkan penguapan cairan tubuh. Karenanya bayi dan anak beresiko mengalami dehidrasi. Berikan cairan lebih banyak. Berikan air, air sup, jus buah segar yang dicampur air, es batu, es krim.
Bila muntah atau diare, berikan minuman elektrolit : pedialyte, oralit.

3. Ruangan dijaga agar tidak panas, pasang kipas angin. Anak memakai baju yang tipis.
4. Kompres air hangat atau berendam di ari hangat.
5. Biarkan anak memakan apa yang diinginkan. Jangan dipaksa. Hindarkan makanan berlemak, karena sulit dicerna oleh tubuh.
6. Meskipun anak dianjurkan untuk tidak masuk sekolah, bukan berarti ia harus berada di tempat tidur seharian.
7. Pemberian obat penurun panas mengikuti aturan berikut :

<102F (<38.3C) : Tidak perlu obat penurun panas, ekstra cairan
(minum banyak)
>102F (38.3C), uncomfortable : Beri obat penurun panas, kompres
hangat
>104 (>40C) : Beri obat penurun panas, kompres hangat, hubungi dokter.

Ingat: DO NOT TREAT LOW GRADE FEVER (< 38.3C)

SLIDE 8. COLDS AND FLU

Penyebabnya infeksi virus. Umumnya berlangsung selama 5 hari (3 – 14 hari rentangnya) tergantung daya tahan tubuh dan tergantung ada tidaknya penderita flu di rumah atau di sekolah. Jika bai dan anak memiliki saudara kandung yang lebih besar dan sudah bersekolah, maka ia sangat potensial sering mengalami colds & flu.
Tidak ada obat untuk meningkatkan daya tahan tubuh. Daya tahan tubuh anak terhadap infeksi virus flu akan meningkat sejalan dengan waktu

Tatalaksana:
 Yang paling dibutuhkan adalah cairan, sering minum meski sedikit2.
 Supaya ”ingus” tidak kental dan menyumbat jalan nafas, berikan air garam steril sebagai tetes hidung. Air garam steril ini tidak akan menimbulkan efek samping. Menghirup uap air panas juga banyak membantu saat mengalami colds & flu.
 Apabila pada malam hari tiak dapat tidur karena hidung tersumbat, beri tetes hidung untuk menghilangkan pembengkakan di dalam hidung (Breathy).
 Humid environment, jangan kering seperti dalam ruangan berAC. Kalau perlu, taruh satu ember berisi air mendidih setelah anak tidur.
 Paracetamol – bila bayi/anak uncomfortable atau high fever (>38.5)
 Di lain pihak, kita sering mengacaukan alergi dengan flu. Pada alergi yg mengenai hidung, anak juga akan ”meler” tetapi anak tidak demam, tetap aktif bermain. Bukan berarti juga anak menderita infeksi virus flu.

Pencegahan:
 Sering cuci tangan
 Hindari kontak erat dengan penderita flu
 Jaga kebersihan rumah seperti di kamar mandi, dapur, dsb.

Kapan menghubungi dokter?
 Persistent cough, fever > 72 hours
 Sesak nafas, kuku dan bibir tampak biru
 Luar biasa rewel, atau luar biasa mengantuk (sangat sulit dibangunkan)

Ingat: Tidak ada obat pilek yang efektif untuk bayi dan anak.


SLIDE 9. SORE THROAT / PHARYNGITIS (Radang tenggorokan & infeksi amandel)


 Umumnya disebabkan oleh infeksi virus. ARTINYA: akan sembuh sendiri – self limiting; dan samasekali tidak memerlukan antibiotik.

 Hanya sekitar 15% saja yg infeksinya disebabkan oleh kuman Streptococcus dan umumnya menyerang anak usia 4 – 7 tahun. Dengan catatan, diagnosisnya harus berdasarkan biakan usap tenggorokan.

Tatalaksana

a. Banyak minum; minuman yg hangat akan memberikan rasa nyaman di tenggorokan.
b. Untuk anak yg lebih besar, bisa diajarkan untuk kumur2 atau mengisap lozenges.
c. Kalau panas atau kesakitan, berikan paracetamol (seperti panadol atau tempra).
d. Kalau hidung tersumbat, dapat diberikan tetes hidung NaCl dan menghirup uap panas. Kalau anak sangat terganggu, dapat diberikan Nasal decongestant.

SLIDE 10. COUGHS

Jika kita membaca literaratur kedokteran, sering diungkapkan bahwa batuk merupakan suatu mekanisme tubuh untuk mengeluarkan sesuatu yang mengganggu saluran nafas kita, seperti dahak, riak, benda asing (kacang, dsb). Batuk sebagai anugerah terindah dari Tuhan sering disikapi dengan tidak bijak oleh mereka yang tidak memahaminya.
Andaikan kita perhatikan sejenak para pada penderita stroke misalnya. Karena adanya gangguan dalam otak, refleks batuknya terganggu. Akibatnya dahak menumpuk di paru2 dan ybs umumnya mengalami pneumonia. Hingga berefek fatal kematian pada penderita tsb.
Batuk bukanlah momok. Melalui batuk, kita tetap dapat bernafas, karena lendir yang mengganggu saluran nafas akan dikeluarkan saat batuk. Dengan batuk, kita terhindari dari bahaya tersedak benda asing yang masuk ke saluran nafas kita.

Yang terpenting yang harus kita lakukan adalah mencari tahu apa penyebab batuk. Infeksi kah atau bukan infeksi.
Pada anak, batuk umumnya disebabkan oleh infeksi virus atau oleh alergi.
Batuk akibat infeksi virus flu misalnya bisa berlangsung sd 2 minggu. Bahkan lebih lama lagi bila anak kita sensitif atau alergi, atau bila di rumah ada anak lain yang lebih besar yang juga sedang sakit. Batuk karena alergi juga bisa berlangsung lama atau hilang timbul selama pencetus alerginya tidak diatasi. Alergi yang dimaksud bisa dalam bentuk alergi hidung (Allergic rhinitis), asma, alergi suatu zat dari lingkungan. Penyebab lainnya adalah sinusitis, reflux, pneumonia.

Tatalaksana :

 Cari PENYEBAB batuk.

Jika batuk disebabkan oleh produksi dahak yang berlebihan, maka upaya yang perlu dilakukan adalah mengurangi produksi lendir. Melalui cara :
 Minum banyak yang hangat misalnya lemon
 Jangan ada asap rokok
 Rangan jangan kering (Moist air - kamar mandi - buka keran air panas biarkan beberapa lama sehingga ruangan, atau taruh satu ember air panas mendidih, atau pasang humidifier)
 Agar anak lebih nyaman, tidurkan dengan bantal agak tinggi
 NO – ANTIBIOTICS. Ingat ! Kebanyakan batuk tidak memerlukan antibiotik
 NO cough suppressant. Jangan mengkonsumsi obat penekan refleks batuk (seperti DMP). Anehnya, anak kita sering mendapatkan obat racikan / puyer yang salah satu kandungannya codein (sejenis narkotika) yang tidak diketahui manfaatnya.

Pada dasarnya, TIDAK ADA yang namanya obat batuk itu.
Juga tidak ada obat pencair dahak. Cari pencetusnya !

SLIDE 11. BRONCHITIS (INFEKSI SALURAN NAFAS)

Penyebab banyak, tetapi yang tersering adalah alergi (Allergic rhinitis, asthma, environmental exposures). Bisa juga karena sinusitis, refluks, reaksi obat, kelainan bawaan saluran napas, tersedak “benda asing”, pneumonia (virus, jamur). Mohon diingat – pneumonia belum tentu karena infeksi bakteri. Jadi - belum tentu perlu antibiotik. Biasanya ditandai dengan batuk lama.

Tatalaksana :

 Mencari penyebab. Bila karena alergi – modifikasi lingkungan sekitar untuk mengurangi eksposur pada anak
 Humidifikasi
 Ekstra cairan, dll

Jika anak kita dinyatakan menderita bronkitis, maka kita harus segera berpikir bahwa -itis di sini artinya radang – inflamasi. Penyebabnya belum tentu infeksi bakteri - mayoritas bronkitis pada anak tidak perlu antibiotik.

SLIDE 12. EAR INFECTION

Penyebab :

 Umumnya karena infeksi virus
 Pasca infeksi hidung atau radang tenggorokan seperti cold / flu
 Tooth problem

Gejala:

 Sakit telinga (biasanya 1 sisi), demam, pilek dengan hidung buntu, rewel, telinga di-tarik2, nafsu makan menurun
 Kadang2 tampak cairan kuning keluar dari telinga, kadang2 juga anak mengalami sedikit gangguan pendengaran
 Rata-rata setiap anak mengalami infeksi minimal 1 x sebelum usia 5 tahun.

Tatalaksana :

 Penghilang rasa sakit
 Posisi tegak/upright position,
 Jangan ada yang merokok
 Jangan minum susu dari dot-botol sambil tiduran
 Air hangat di botol, bungkus kain perca, taruh di atas telinga
 Kalau perlu minum obat decongestant (mengurangi hidung buntu)

Pencegahan: berikan ASI selama mungkin

Hubungi DOKTER / penggunaan ANTIBIOTIK :
 Bila berkepanjangan, lebih dari 2 minggu atau
 Bila infeksi berat dan anak kesakitan hebat

SLIDE 13. DIARRHEA - VOMITING

Hampir serupa dengan batuk, diare & muntah adalah anugerah terindah yang Tuhan berikan pada manusia. Diare & muntah adalah mekanisme alami tubuh untuk mengeluarkan racun, virus/kuman yang masuk ke dalam tubuh. Diare & muntah itu ibarat alarm tubuh untuk memberitahukan bahwa ada sesuatu yg tidak beres dalam tubuh kita.
Yang perlu dilakukan adalah mencari PENYEBAB nya.
Tidak perlu diberikan obat anti muntah atau obat untuk “mampet”kan diarenya. Obat-obat tsb memang akan mengurangi/menghentikan diare/muntah, tetapi tidak mengobati penyakitnya.
Perbaikan tersebut bersifat “semu”. Ibarat bom waktu. Kita terkecoh seolah anak membaik, padahal penyakitnya masih terus berlangsung. Selain itu, obat2 tersebut juga bukan tanpa risiko / efek samping.

PENYEBAB:

 >80% penyebabnya pada anak, terutama bayi, adalah virus. Dikenal juga dengan ROTAVIRUS.
 Food poisoning
 Alergi makanan,
 Pemakaian antibiotik.

TATALAKSANA – CEGAH DEHIDRASI - Minum banyak

 ASI diteruskan, campur dg Oral rehydration Solution (ORS) seperti pedialit atau oralit.
 Perbanyak minum.
 Bila diare hebat, fokus pada upaya rehidrasi (menjaga agar tidak dehidrasi). Kalau perlu, untuk sementara waktu tidak perlu makan sampai dehidrasi teratasi

Kapan menghubungi dokter?
 Ada darah di tinja atau tinja berwarna hitam
 Tanda-tanda dehidrasi berat : tidak buang air kecil > 8 jam, bibir kering, air mata kering ketika menangis, skin turgor menurun (jika tangan dicubit, tidak akan kembali seperti semula), mata cekung, abdomen (sekitar perut) cekung, fontanelle (ubun-ubun) pada bayi cekung.
 Luar biasa mengantuk, sulit dibangunkan
 Luar biasa lemas, layu

PRINSIP:

 Umumnya tidak perlu diberi antibiotik, antibiotik hanya bila tinja berdarah (butuh evidence/lab). Pada banyak kasus, antibiotik justru akan memperparah diarenya. Belum lagi pemakaian antibiotik tidak pada tempatnya akan menyebabkan infeksi tambahan oleh jamur/fungus/candida
 Jangan minum obat untuk menghentikan diare seperti primperan, motilium, juga tidak perlu minum Kaopectate, smecta, ensim, dsb.
 Pada diare biasa, tidak perlu mengganti susu formula.

- INGAT - Jangan memberikan obat anti muntah!!!!

SLIDE 14. KONSTIPASI

PENYEBAB:

Penyebab utama biasanya pola perilaku, khususnya pola konsumsi makanan yang low-fiber, high-fat & high-sugar.
Pola makan kita dulu sarat dengan sayur dan buah (serat), sekarang beralih ke fast food yang bukan hanya rendah serat, tetapi juga tinggi garam dan lemak. Penyebab lainnya adalah:
 Kurang minum
 Ignoring the urge (anak mengacuhkan rasa ingin buang air besar dan justru menahannya)
 Kurang gerak/olah raga, banyak duduk
 Penyakit: Hypothyroidism (kelenjar gondok kurang berfungsi, jarang, ada gejala lain sejak bayi seperti retardasi mental), retardasi mental

GEJALA:

 Sakit perut, melilit, mules, kembung
 Nafsu makan menurun
 Rewel
 Celana dalam ada berkas tinja (Soiled underwear)
 Tinja keras, tinja ada goresan/bercak darah (Large/blood streaked stools)
 Sering buang air kecil

TATALAKSANA :

 Minum banyak
 Pola makan yang kaya serat
 Lebih memperhatikan bowel’s habit dari anak.
 Melatih anak akan kebersihan.
 Berbicara & diskusi dengan anak.

Hubungi dokter jika terjadi hal berikut :

• Tidak BAB > 10 hari
• Sering / rutin mengalami konstipasi sejak lahir.
• Aktivitas sehari-hari menurun.
• Terdapat anal tears atau hemorrhoids
• Sulit mengejan saat BAB
• Ada darah di tinja

SLIDE 15. TYPHOID

Sebenarnya, tifus tdk tergolong kondisi yang sering terjadi pada anak. Namun demikian, kondisi ini sering sekali didiagnosis (“gejala tifus”/verdacht typhus”). Padahal seharusnya untuk mendiagnosa suatu penyakit harus jelas dan tegas : TIFUS atau BUKAN.

Bagaimana dan kapan kita menegakkan diagnosis tifus?

 Curigai bila ANAK demam > 7 hari. Mengapa anak, bukan bayi ? Karena tifus ditularkan melalui makanan dan minuman yang tercemar. Sementara bayi masih mengkonsumsi ASI, susu formula, makanan rumah.

 Diagnosis: pemeriksaan laboratorium biakan empedu (GAL CULTURE) bukan pemeriksaan widal. Di negara endemis seperti Indonesia, pemeriksaan widal hampir pasti akan positif tetapi tidak otomatis menyatakan yang bersangkutan sedang menderita infeksi tifus.
 Be critical !

TBC

Kondisi serupa yang juga sering salah diagnosa adalah TBC. Angka kejadian infeksi TBC di Indonesia memang tinggi, tetapi itu bukan berarti – sedikit-sedikit TBC. Anak yang kurus, yang kurang nafsu makan, anak yang batuk-batuk, sering dicap “ada vlek” di paru2nya. Padahal mendiagnosis TB tidak sesederhana ini.

Di lain pihak, kalau memang anak kita TBC, perlu diterapi dengan benar agar kuman TBC benar-benar bisa dieradikasi dari tubuh kita. Yang sering terjadi:
 Anak mendapat obat TBC tanpa dasar diagnosis yang jelas.
 Obat TBC tersebut tidak diberikan dengan benar (jenis obat, jumlah obat, dosis, lama pemberian).

Selalu mencari second opinion ! Karena mendiagnosis TBC tidak mudah. Dan sekali anak didiagnosis TBC - konsekuensinya banyak – harus mengkonsumsi obat-obatan untuk jangka waktu panjang. Padahal obat-obatan tersebut sangat berat`- berpotensi menimbulkan gangguan hati.
Again, be critical !

SLIDE 16. HOSPITALIZATION

Indikasi rawat inap harus kuat, seperti :
 Kehilangan kesadaran
 Kejang berulang
 Sesak napas
 Dehidrasi berat
 Membutuhkan obat yang harus diberikan ke pembuluh darah (IV medication)

Bagi anak, rawat inap di RS bukan hanya menyebabkan trauma kejiwaan, tetapi juga menghadapkan anak kepada risiko tertular INFEKSI NOSOKOMIAL. Yaitu infeksi akibat kuman rumah sakit, dari pasien lain. Sementara itu kuman di RS jauh lebih “GANAS” dibandingkan kuman di rumah. Mengapa? Coba cermati kalimat-kaliamt berikut.
Di RS, kita terlalu banyak mempergunakan antibiotik dan umumnya yang dipergunakan adalah antibiotik yang “kuat”. Dengan demikian, kuman di rumah sakit banyak yang sudah resisten (kebal) terhadap berbagai macam antibiotik (superbugs). Kuman di rumah jauh lebih “jinak”. Perawatan di RS dapat memperbesar potensi terkena infeksi tambahan (nokosomial) ini.

Oleh karena itu, sebagai orang tua, kita harus memahami betul kondisi emergency (kapan anak harus dirawat di RS). Sehingga kondisi-kondisi yang tidak memerlukan perawatan RS, maka anak tidak perlu dirawat di RS.

SLIDE 17. THE LIVER AND THE DRUGS

Apa yang terjadi dengan obat yang kita konsumsi? Obat harus menjalani serangkaian proses metabolisme di hati. Prosesnya dua tahap. Di antara kedua tahapan tersebut, dihasilkan suatu zat antara yang bersifat toksik (beracun). Hal inilah yang dapat menyebabkan timbulnya kemungkinan kerusakan hati akibat obat.

Makin banyak obat, makin besar kemungkinan efek sampingnya (termasuk kerusakan hati).

Sebagai contoh adalah gabungan beberapa obat dalam satu puyer. Ibu umumnya tidak menyadari bahwa puyer tersebut terdiri dari beberapa obat. Tidak tertutup kemungkinan obat-obat tersebut saling berinteraksi.

Pertanyaan yang seharusnya selalu ada di benak kita sebelum mengkonsumsi obat atau menerima resep obat adalah :
 Apakah anak kita benar-benar membutuhkan obat ?
 Apakah memang benar anak kita membutuhkan sekian banyak obat dan bukan hanya 1 atau 2 obat saja ? Ada baiknya kita mencari second opinion atau mencari informasi tentang penyakit & obat-obat tsb. Manfaatkan teknologi terkini yaitu internet untuk mencari informasi.

Siapa yang potensial terkena efek samping obat?
 Mereka yang berusia sangat muda
 Mereka yang lanjut usia

Sekarang mari kita evaluasi kembali kartu berobat anak kita. Coba perhatikan & hitung berapa banyak obat dalam setiap puyer / racikan.
Bagaimana mengurangi risiko terkena efek samping obat?

1. Pada dasarnya, obat itu ”racun” sehingga potensial menimbulkan efek samping. Konsumsi obat hanya bilamana benar-benar diperlukan. Hindari polypharmacy.

2. Antibiotik bukan obat “ dewa “yang dapat menyembuhkan semua penyakit, atau menyembuhkan semua gejala (mulai dari demam, diare, batuk, pilek, radang tenggorokan, alergi, dll)


SLIDE 18. WHAT ARE ANTIBIOTICS

Antibiotik adalah obat untuk membunuh infeksi bakteri. ANTIBIOTIK TIDAK DAPAT MEMATIKAN VIRUS.

After their discovery in the early 20th century, they transformed medical care and dramatically reduced illness and death infectius diseases. Indeed, antibiotics are among the most powerful and important medicines known because when they are used properly, they can save lives.

Antibiotics = Against Life. Artinya antibiotik adalah suatu zat yang sifatnya mematikan kehidupan dalam hal ini, mematikan kuman.
Berdasarkan konsep “against life” tsb, beberapa ahli menyatakan bahwa penggunaan antibiotik dapat dikatakan sebagai penggunaan PESTISIDA bagi manusia (pesticide used on people).

APA BAHAYA PEMBERIAN ANTIBIOTIK YANG MEMBABI BUTA?

Setelah pemakaian antibiotik selama beberapa dekade, ternyata bermunculan banyak bakteri yang resisten (kebal) terhadap antibiotik. Hal ini membuktikan bahwa pemakaian antibiotik yang tidak rasional/membabi buta, justru akan merugikan pasien dan khalayak luas. Antibiotik merupakan satu2nya obat yang memiliki dampak sosial yang besar.

Contoh. Anak X sering memakan antibiotik setiap kali demam atau pilek.batuk, diare. Cepat atau lambat, kuman-kuman di sekitar X menjadi kebal terhadap berbagai antibiotik. Bila kuman yang resisten terhadap antibiotik tersebut menyerang anak Y, maka anak Y otomatis juga tiurut dirugikan, bukan hanya anak X.

Antibiotic resistance dapat membahayakan jiwa dan memperberat kondisi dan penderitaan si pasien yang mungkin infeksinya sebenarnya tidak berat tetapi kumannya tidak dapat dibunuh oleh berbagai antibiotik (padahal sebelumnya, infeksi kuman ni dengan mudah dapat diatasi). Kuman yang kebal terhadap antibiotik ini –berkembang biak dengan cepat, menyerang anggota keluarga lainnya, tetangga, teman sekolah, teman kerja – mengancam seluruh komunitas. Lingkungan terancam infeksi oleh kuman jenis baru, yang sudah berubah bentuk, yang lebih ganas, kuman yang sulit dibunuh oleh antibiotik.

SLIDE 19. THE TROUBLE WITH ANTIBIOTICS

 Pemberian antibiotik yang berlebihan menyebabkan kuman yang tidak terbunuh mengubah diri (mutasi) menjadi kuman yang tidak mempan dilawan dengan antibiotik. Kuman itu disebut juga “superbugs”. Superbugs ini juga dapat lolos dari serangan sistem imu tubuh kita, karena perubahan dirinya. Sistem imun tubuh kita tidak mengenalinya.

 Superbugs ini memerlukan antibiotik yang jauh lebih kuat, pasien harus dirawat di rumah sakit karena antibiotik harus diberikan melalui selang infus. Antibiotik super kuat ini berisiko menimbulkan efek samping yang lebih berat. Selain itu dalam waktu cepat, bakteri tsb juga menjadi kebal terhadap antibiotik yang super kuat. Pada kondisi ini, tenaga medis / dokter seperti berlari di treadmill, terus mengejar, mencari antibiotik yang lebih kuat dan lebih baru.

 Dampak negatif kedua dari pemberian antibiotik yang berlebihan dan tidak bijak adalah terbunuhnya “kuman baik” di dalam tubuh kita. Tempat yang semula dipakai oleh kuman2 ini menjadi vakum dan kekosongan ini diisi oleh kuman “jahat” atau jamur. Kondisi infeksi ini disebut sebagai “superinfection”.

 Semakin lama/sering makan antibiotik semakin besar risiko terbentuknya superbugs, dan superinfection. Akibatnya SEMAKIN SERING KITA MENGKONSUMSI ANTIBIOTIK, SEMAKIN SERING KITA SAKIT.

Antibiotik adalah sumber alam, karunia Tuhan yang harus dipergunakan secara bijaksana. Antibiotik menyelamatkan kita, kita harus “menyelamatkan” mereka.


SLIDE 20. APPROPRIATE ANTIBIOTIC USE
Penelitian membuktikan setiap harinya, telah diresepkan jutaan antibiotik bagi pasien infeksi virus. Suatu kekeliruan yang sangat besar. Beberapa alasannya:
 Pasien meminta obat yang cespleng – apa saja – termasuk antibiotik kalau perlu antibiotik yang superkuat

 Bagi dokter, jauh lebih mudah menulis resep dibandingkan harus bersusah payah memberi penjelasan, menenangkan orang tua.

Pada tabel tertera beberapa kondisi yang umumnya disebabkan infeksi virus dan tidak memerlukan antibiotik.


ILLNESS ANTIBIOTICS ?
Cold – Flu No
Runny nose – green yellow No
Sore throat * No
Sinusitis* No, some yes
Bronchitis* No
Fluid in the middle ear No



SLIDE 21. HOW TO BE A GOOD HEALTH CONSUMER

Selalu pertanyakan: Does MY child really need the drug?
Hal lain yang selanjutnya perlu dilakukan adalah:
 Hitung jumlah obat yang diberikan kepada anak.
Bila dalam bentuk puyer, hitung jumlah baris dipuyer – yang mencerminkan jumlah obat (bila bingung, tanya ke ahli farmasinya)

 Selalu membuat foto kopi resep dan diarsip dengan baik.
 Konsultasi ahli farmasi. Tanyakan obat apa saja (minta agar ditulis nama obat satu persatu), apa mekanisme kerja obat2 tersebut, apakah ada antibiotik, berapa antibiotik yang diberikan, bagaimana interaksi obat sebanyak itu.

 Beritahu dokter bila anak anda sedang mengkonsumsi produk herbal, suplemen, obat tradisional. Obat-obataan tsb mungkin saja berinteraksi dengan zat2 tambahan tersebut.

Intinya:

1. Hindarkan polifarmasi – mengkonsumsi obat sesedikit mungkin.
2. Antibiotik bukan “magic saver. Hanya keadaan tertentu saja yg memerlukan antibiotik. Dan Mayoritas penyakit pada anak – disebabkan oleh infeksi virus, yg samasekali tdk membutuhkan antibiotik.

(Original article written by Dr. Purnamawati S Pujiarto, SpAK, MMPed.
Edited by Lulu to be used in Seminat PESAT 2)

DEMAM PADA ANAK

Fever in Children
Purnamawati S Pujiarto, Dr SpAK, MMPed

Demam merupakan masalah yang sering menimpa anak kita dan tidak sedikit kita2 sebagai orang tua mudah panik sehingga langsung ke dokter anak dan berharap agar cepat sembuh. Sebenarnya kalau kita tahu apa itu demam dan cara mengatasinya, tidak selalu kita harus ke dokter loh...


Lalu apa sih demam itu?

Demam adalah kondisi ketika suhu tubuh anak mencapai lebih dari 38C dan prosesnya terdiri dari 3 fase, yaitu (1) menggigil sampai suhu tubuh mencapai puncaknya (2) suhu menetap dan (3) suhu menurun.
Demam juga merupakan mekanisme tubuh untuk melawan penyakit, karena suhu tubuh yang tinggi dapat membunuh virus (yang bisa meningkat jumlahnya pada suhu tubuh rendah). So better not to treat low grade fever.


Bagaimana bisa timbul demam?

Peningkatan suhu tubuh ditimbulkan oleh beredarnya molekul kecil didalam tubuh kita yang disebut PIROGEN (zat pencetus panas). Zat ini juga berguna untuk mengerahkan sel darah putih ke lokasi infeksi dan terjadinya peningkatan pirogen ini bisa disebabkan karena;

1. Infeksi
2. Non Infeksi, seperti alergi, tumbuh gigi, keganasan, autoimun (adanya kesalahan "program" di dalam tubuh dimana organ tubuh kita disangka sebagai "musuh" dan diserang oleh sistem kekebalan tubuh kita sendiri) dan lain2.

Diantara kedua penyebab diatas, demam lebih sering disebabkan karena infeksi, bisa oleh bakteri atau virus and in most cases (more than 75%), infeksi ini disebabkan oleh virus , terutama pada bayi dan anak .


Jadi bisa disimpulkan bahwa demam bukanlah suatu penyakit, melainkan suatu gejala....dan gejala tidak akan hilang apabila penyebabnya tidak ditangani. Makanya ketika anak diberikan obat penurun panas (tempra, panadol), dalam beberapa jam panasnya naik lagi, ini terjadi karena obat penurun panas tidak menyembuhkan penyakitnya.

Lalu apa dong gunanya minum obat penurun panas? gunanya adalah supaya menurunkan suhu tubuh, agar suhu tubuh tidak terus meningkat dan supaya anak merasa nyaman (pain killer), tetapi bukan untuk menormalkan suhu tubuh!
Sekali lagi mohon di ingat - demam bukan penyakit - demam adalah gejala & yang terpenting - cari penyebabnya.

Kalau penyebabnya infeksi virus seperti pilek atau flu, obatnya hanya waktu dan beberapa pegangan di bawah ini. Jangan berikan antibiotik karena antibiotik tidak dapat membunuh virus


Cara mengatasi demam

1. Minum Banyak karena demam dapat menimbulkan dehidrasi (baca "kerugian yg dapat terjadi karena demam").
2. Kompres anak dengan air hangat.
Kok bukan dengan air dingin? karena apabila diberi air dingin, otak kita akan menyangka bahwa suhu diluar tubuh dingin sehingga otak akan memerintahkan tubuh untuk menaikkan suhunya dengan cara menggigil sehingga memproduksi panas. Akibatnya suhu tubuh anak bukannya turun, melainkan tambah panas.
3. Beri obat penurun panas, acetaminophen atau paracetamol seperti tempra, panadol, atau paracetol, tylenol, sesuai dosis. Kapan obat penurun panas diberikan? Bila suhu di atas 38.5C, atau bila anak uncomfortable. Sebaiknya jangan berikan obat demam apabila panasnya tidak terlalu tinggi (dibawah 38.5C).

Note: Baca attachment slide 3 & 4: Mekanisme Pengaturan Suhu Tubuh.

Ingat:

• Sebaiknya kompres dilakukan ketika: anak merasa uncomfortable, suhu mencapai 40C, pernah kejang demam/keluarga dekat pernah menderita kejang demam atau anak muntah2 sehingga obat tidak bisa masuk.

• Cara melakukan kompres: taruh anak di bath tub mandi dengan air hangat (30-32C) atau usapkan air hangat disekujur tubuh anak. Kalau anak menolak, duduk di bath tub beri mainan & ajak bermain.


Kerugian yang dapat terjadi karena demam

1. Dehidrasi

Tanda2nya: ubun2 cekung, kencingnya sedikit dan apabila punggung tangannya dicubit, kulitnya lambat kembali.
Yang harus dilakukan: beri minum yang banyak, jus buah, es batu atau es krim. Apabila anak muntah atau diare, berikan oralit, pedialite, atau kalau sudah di atas usia 1 tahun tetapi tidak menyukai pedialit atau oralit, dapat diberikan pocari sweat atau gatorade (yang penting minuman yg mengandung elektrolit).

2. Kejang Demam(Febrile convulsion)
Jarang terjadi, terutama pada anak usia antara 6 bulan - 3 tahun. Tanda2nya: hilang kesadaran, kedua tangan kakinya bergerak dalam waktu yang sebentar (istilah nya kejang yg menyeluruh atau generalized, tidak hanya satu sisi saja atau tangan saja atau kaki saja), biasanya berlangsung beberapa detik dan tidak lebih dari 5 menit.
Berbeda dgn kejang yg disebabkan epilepsi (kejang nya lama, tidak harus seluruh anggota tubuh yang mengalami kejang, dan setelah kejang tidak sadar) or radang otak akibat herpes simplex yg tanda2nya: hanya sebelah tangan kakinya yg bergerak dan terjadi dlm waktu lama, lebih dr 10 menit, dan setelah kejang pasien tidak sadar.

Walau nampak menakutkan, kejang demam umumnya tidak berbahaya, namun begitu apabila anak mengalami kejang, sebaiknya dibawa ke dokter.
Ada obat yang dapat mengurangi kejangnya, seperti diazepam atau valium yang berguna untuk merelaksasi otot. Tapi harus diberikan ketika terjadi kejang, tidak berguna apabila diberikan sebelum atau sesudah kejang.
Note: Baca attachment slide 8: Complications dan slide 13; Management of Febrile Convulsion

Obat demam
Tabel dibawah menunjukkan beberapa obat demam yang tersedia di Indonesia.
Ibuprophen Acetaminophen Acetosal Metamizole
Untuk mengobati nyeri, demam, peradangan. demam, nyeri. nyeri, demam, peradangan. nyeri, demam, peradangan.
Merk Dagang Proris, Fenris, Motrin Tempra, Panadol Aspilet, Aspirin, Aseptosal Novalgin
Efek Samping Iritasi lambung, pendarahan saluran pencernaan. Jgn diberikan bila anak muntah/diare. Paling aman, bila sesuai dosis. Overdose menyebabkan kerusakan hati. Gangguan otak dan hati, iritasi lambung. Tidak untuk anak dibawah 12 tahun. Alergi (contoh: muka bengkak)


Note: Baca slide14 Fever medication. The best medication for our children is look for the safety, not the efficacy. And remember drugs carry the potentiiality to be toxic, so - be sensible of using/consuming drugs.

Prinsip dalam menangani demam
Dibawah ini merupakan hal2 yg harus kita lakukan apabila anak demam as recommended by Mayo Clinic USA dan AAP )American Academy of Pediatrics):
- Cari tahu penyebab panasnya.
- Don't panic! umumnya demam tidak membahayakan jiwa.
- Amati perilaku anak. Bila pada suhu tidak terlalu tinggi anak masih riang, aktif dan mau main, maka kita tidak perlu panik.
- Jangan memberikan obat penurun panas bila demam tidak tinggi.
- Mengetahui kapan harus cemas dan menghubungi dokter (lihat dibawah).

Kapan harus menghubungi dokter?
Dibawah adalah panduan yang dibuat oleh American Academy of Pediatrics:
- Bila bayi berusia kurang dr 3 bln dgn suhu tubuh mencapai 38C atau lebih.
- Bila bayi berusia 3-6 bln dgn suhu tubuh mencapai 38.3C atau lebih.
- Bila bayi & anak berusia lebih 6 bln dgn suhu tubuh mencapai 40C atau lebih.
- Tidak mau minum/ telah mengalami dehidrasi.
- Menangis terus menerus.
- Tidur terus menerus.
- Kejang
- Sesak nafas, gelisah, muntah or diare.

Diatas adalah ringkasan (ma'af yah rada panjang) dari seminar 1/2 hari mengenai "Demam Pada Anak" oleh Dr. Purnamawati SpAK MMPed pada tanggal 24 januari 2004, Jakarta Selatan. Untuk lebih jelasnya, mohon dibaca attachmentnya.

GOOD GOVERNANCE

GOOD GOVERNANCE
Membangun EIP (ECO INDUSTRIL PARK) tidak hanya bisa berarti membangun sector industry semata ,tetapi sebua EIP yang baik adalah EIP yang juga mendorong maju dan berkembangnya masyarakat yang ada dalam kawasan tersebut.Mengembangkan EIP juga tidak hanya sebatas satu kawasan kecil saja tempat berkumpulnya proses operasional beberapa pabrik ,tetapi bisa saja suatu EIP itu membentuk suatu desa atau wilayah ,kecamatan ,kabupaten,atau yang lebih luas lagi.Dengan begitu EIP tentu akan menjadi sebagai sala satu “sumber” kesejatraan bagi kawasan tersebut. Hal ini haya bisa terwujut bila ada keinginan yang kuat dari pemerintah untuk menjalankan fungsi Good Governance.Istilah ini mulai mengemuka di Indonesia pada akhir tahun 1990-an seiring dengan interaksi antara pemerintah Indonesia dengan Negara-negara luar dan lembaga-lembaga donor yang menyoroti kondisi obyektif situasi perkembangan ekonomi dan politik dalam negri Indonesia.
Berbagai penelitian menunjukkan bahwa baik buruknya tata pemerintahan dijalankan mempunyai hubungan kausualitas yang erat dengan hasil-hasil pembangunan.Misalnya, penelitian Kaufmann, Kraay, dan Zoido-Lobaton (1999) menunjukkanbahwa kenaikan satu standar deviasi salah satu indicator pemerintahan menyebabkan kenaikan antara 2,5 sampai 4 kali pendapatanperkapita (range yang sama juga berlakuuntuk penurunan angka kematian bayi), dan kenaikan tingkat melek huruf huruf antara 15 sampai 25 persen.

Beberapa penelitian lainnya juga menunjukkan hubungan kausalitas positif antara efisiensi birokrasi dan menurunnya tingkat korupsi dengan pertumbuhan ekonomi dan investasi asing. Bagi Indonesia, relevansi konsep ini menjadi sangat tinggi setelah banyak pihak menyalahkan ‘bad/poor governance’ sebagai faktor penyebab utama negara ini menjadi yang kondisi sosial ekonominya paling buruk di antara sekian banyak negara Asia yang terkena krisis moneter 1997.

Definisi umum governance adalah tradisi dan institusi yang menjalankan kekuasaan di dalam suatu negara, termasuk proses pemerintah dipilih, dipantau, dan digantikan.Di dalam penyelenggaraan pemerintahan, ada tiga elemen penting yang berkaiatan yaitu ekonomi ,politik dan administrasi .dalam bidang ekonomi termasuk didalamnya adalah proses pengambilan keputusan yang berpengaru terhadap aktifitas ekonomi dan factor terkait lainnya terutama yang menyangkut masalah pemerataan ,kemiskinan dan kualitas hidup . dibidang politik berkaitan dengan proses pengambilan keputusan di dalam formasi kebijakan (UNDP ,1997) . Dalam kaitanya dengan ketiga hal tersebut ,good governance dapat diartikan sebagai suatu proses dan struktur yang menjadi guide political dan socio economic relationship.Dengan ini diharapkan dapat tercipta formal politik yang demokratis.karena hal ini merupakan persyaratan menuju demokratisasi pengolahan sumber daya alam .pada kondisi ini ,diperlukaqn sebuah badan legislative dan yudikatif yang bebas dari dari dominasi eksekutif.
Dengan terselenggarakannya good governance diharapkan dapat diciptakan suatu model, pembangunaan yang mampu melibatkan partisipasi masyarakat serta member peluang bagi masyarakat untuk mengelola sumber daya alam .Dengan kata lain melalui good governance diharapkan dapat membuat model-model pembangunan alternative yang mampu menggerakan partisipasi masyarakat dan asures bahwa prioritas dalam bidang politik , ekonomi, social berdasarkan pada konsensus akan mendengar suara dari si miskin dan mereka yang termasuk dalam kelompok marjinal dalam kaitannya dengan alokasi sumber daya alam. Terciptanya good governance merupakan prasyarat dari pengolahan lingkungan hidup yang efektif .masalanya dalh bagaimana kita membangun suatu system penyelenggaraan pemerintah yang mampuh meningkatkan ,mendukung dan memberlanjutkan pembangunaan manusia ,terutama dalam kaitannya dengan kaum miskin atau marjinal.Hal ini akan menjadi tantangan terbesar yang harus dihadapi oleh pemerin tah dan pemegang otoritas .Tanpa niat dan komitmen yang kuat dan mewujutkan suatu pemerintahan yang baik,maka upaya apapun untuk bisa mengelola lingkungan dan pelaksaan kebijakan lingkungan yang baik tidak akan pernah berhasil begitu juga dengan kontek untuk mewujudkan sebuah EIP.

PRODUKSI BERSIH

PRODUKSI BERSIH
Produksi Bersih merupakan model pengelolaan lingkungan dengan mengedepankan bagaimana pihak manajemen untuk selalu berpikir agar dalam setiap kegiatan yang dilakukan mempunyai efisiensi tinggi sehingga timbulan limbah dari sumbernya dapat dicegah dan dikurangi. Penerapan Produksi Bersih akan menguntungkan industri karena dapat menekan biaya produksi, adanya penghematan, dan kinerja lingkungan menjadi lebih baik. Penerapan Produksi Bersih di suatu kawasan industri dipakai sebagai pendekatan untuk mewujudkan Kawasan Eco-industrial (Kawasan Industri Berwawasan Lingkungan). Penerapan Produksi Bersih di kawasan akan memberikan keuntungan berlebih dibanding dengan keuntungan yang diperoleh industri secara sendiri-sendiri.

Produksi Bersih merupakan tindakan efisiensi pemakaian bahan baku, air dan energi, dan pencegahan pencemaran, dengan sasaran pening katan produktivitas dan minimisasi timbulan limbah. Istilah Pencegahan Pencemaran seringkali digunakan untuk maksud yang sama dengan istilah Produksi Bersih. Demikian pula halnya dengan Eco-efficiency yang menekankan pendekatan bisnis yang memberikan peningkatan efisiensi secara ekonomi dan lingkungan.

Pola pendekatan produksi bersih bersifat preventif atau pencegahan timbulnya pencemar, dengan melihat bagaimana suatu proses produksi dijalankan dan bagaimana daur hidup suatu produk. Pengelolaan pencemaran dimulai dengan melihat sumber timbulan limbah mulai dari bahan baku, proses produksi, produk dan transportasi sampai ke konsumen dan produk menjadi limbah. Pendekatan pengelolaan lingkungan dengan penerapan konsep produksi bersih melalui peningkatan efisiensi merupakan pola pendekatan yang dapat diterapkan untuk meningkatkan daya saing.

Menurut UNEP, Produksi Bersih adalah strategi pencegahan dampak lingkungan terpadu yang diterapkan secara terus menerus pada proses, produk, jasa untuk meningkatkan efisiensi secara keseluruhan dan mengurangi resiko terhadap manusia maupun lingkungan (UNEP, 1994).

Produksi Bersih, menurut Kementerian Lingkungan Hidup, didefinisikan sebagai :
Strategi pengelolaan lingkungan yang bersifat preventif, terpadu dan diterapkan secara terus-menerus pada setiap kegiatan mulai dari hulu ke hilir yang terkait dengan proses produksi, produk dan jasa untuk meningkatkan efisiensi penggunaan sumberdaya alam, mencegah terjadinya pencemaran lingkungan dan mengurangi terbentuknya limbah pada sumbernya sehingga dapat meminimisasi resiko terhadap kesehatan dan keselamatan manusia serta kerusakan lingkungan (KLH,2003).
Penerapan Produksi Bersih sangat luas mulai dari kegiatan pengambilan bahan termasuk pertambangan, proses produksi, pertanian, perikanan, pariwisata, perhubungan, konservasi energi, rumah sakit, rumah makan, perhotelan, sampai pada sistem informasi.
Pola pendekatan produksi bersih dalam melakukan pencegahan dan pengurangan limbah yaitu dengan strategi 1E4R (Elimination, Reduce, Reuse, Recycle, Recovery/Reclaim) (UNEP, 1999). Prinsip-prinsip pokok dalam strategi produksi bersih dalam Kebijakan Nasional Produksi Bersih (KLH, 2003) dituangkan dalam 5R (Re-think, Re-use, Reduction, Recovery and Recycle).
 Elimination (pencegahan) adalah upaya untuk mencegah timbulan limbah langsung dari sumbernya, mulai dari bahan baku, proses produksi sampai produk.
 Re-think (berpikir ulang), adalah suatu konsep pemikiaran yang harus dimiliki pada saat awal kegiatan akan beroperasi, dengan implikasi :
- Perubahan dalam pola produksi dan konsumsi berlaku baik pada proses maupun produk yang dihasilkan, sehingga harus dipahami betul analisis daur hidup produk
- Upaya produksi bersih tidak dapat berhasil dilaksanakan tanpa adanya perubahan dalam pola pikir, sikap dan tingkah laku dari semua pihak terkait pemerintah, masyarakat maupun kalangan usaha
 Reduce (pengurangan) adalah upaya untuk menurunkan atau mengurangi timbulan limbah pada sumbernya.
 Reuse (pakai ulang/penggunaan kembali) adalah upaya yang memungkinkan suatu limbah dapat digunakan kembali tanpa perlakuan fisika, kimia atau biologi.
 Recycle (daur ulang) adalah upaya mendaur ulang limbah untuk memanfaatkan limbah dengan memrosesnya kembali ke proses semula melalui perlakuakn fisika, kimia dan biologi.
 Recovery/ Reclaim (pungut ulang, ambil ulang) adalah upaya mengambil bahan-bahan yang masih mempunyai nilai ekonomi tinggi dari suatu limbah, kemudian dikembalikan ke dalam proses produksi dengan atau tanpa perlakuakn fisika, kimia dan biologi.

ECO INDUSTRIAL PARK

Eco industrial park

Eco-industrial park adalah sebuah komunitas industri dan bisnis yang terletak bersama dalam sebuah kawasan. Komunitas tersebut mencari kinerja lingkungan, ekonomi dan sosial terbaiknya melalui kolaborasi dalam pengelolaan lingkungan dan sumber daya alam. Dengan bekerja bersama, komunitas bisnis tersebut mencari keuntungan kolektif.
Bagi pemerintah, baik pusat maupun daerah, eco-industrial park merupakan lahan untuk mengkaji dan menerapkan peraturan dan kebijakan yang lebih efektif bagi lingkungan yang juga menguntungkan kalangan usaha.
Kesuksesan eco-industrial park sangat tergantung pada kolaborasi lembaga pemerintah, perancang profesional, kontraktor proyek, dan perusahaan-perusahaan yang terlibat. Jika masih ada sekat-sekat yang membatasi kolaborasi antar pihak yang berkepentingan maka kesuksesan eco-industrial park sulit terwujud.
B. Tujuan dan Kegunaan
Adapun tujuan dari penulisan makalah ini adalah sebagai berikut :
 Memberikan informasi kepada masyarakat bahwa dalam menjalankan eco industrial park harus di sesuaikan dengan kebijakan –kebijakan yang berlaku.
 Tujuan eco-industrial park : meningkatkan kinerja ekonomi perusahaan-perusahaan yang tergabung/berpartisipasi sambil meminimasi dampak lingkungan yang terjadi.
 Mengetahui Good Governance sebagai tiang utama mewujudkan suatu kawasan yang berkelanjutan.
 Mengetahui Green Procuremen yaitu menguba pola prilaku belanja pemerintah.

Kawasan Industri Berwawasan Lingkungan (Eco-Industrial Park / Esatate) merupakan sekumpulan industri dan bisnis jasa yang berlokasi pada suatu tempat di mana pelaku-pelaku di dalamnya secara bersama meningkatkan kinerja lingkungan, ekonomi dan sosialnya melalui kerjasama dalam mengelola issu lingkungan dan sumberdaya. Dengan cara bekerjasama akan diperoleh manfaat bersama yang lebih besar dibanding penjumlahan manfaat yang diperoleh oleh setiap industri. Bahasan komprehensif mengenai Kawasan Indutri Berwasasn Lingkungan dilakukan oleh Lowe (2001).
Tujuan dari Kawasan Industri Berwawasan Lingkungan adalah untuk memperbaiki kinerja ekonomi bagi industri-industri di dalamnya dengan cara meminimalkan dampak lingkungannya.. Suatu kawasan industri tidak serta merta dapat menyatakan sebagai kawasan industri berwawasan lingkungan sekedar hanya telah melaksanakan satu atau beberapa hal sebagai berikut :
1. Pertukaran satu jenis produk samping
2. Sebagai kluster bisnis daur ulang
3. Kumpulan perusahaan berteknologi ramah lingkungan
4. Kumpulan perusahaan yang membuat produk ramah lingkungan
5. Kawasan industri yang dirancang dengan satu tema lingkungan seperti pemanfaatan energi tenaga sinar matahari
6. Wawasan yang memiliki infrastruktur atau konstruksi ramah lingkungan
7. Pengembangan kawasan multi-pakai untuk industri, komersial dan permukiman
Beberapa program yang berkaitan dengan pengembangan industri berwawasan lingkungan melalui :
1. Eco-industrial park (estate) (EIP / EIE) – kawasan industri yang dikembangkan dan dikelola untuk mencapai manfaat lingkungan, ekonomi dan sosial sebanyak mungkin dan juga manfaat bisnis Virtual Eco-Industrial Park – industri-industri di suatu daerah yang tidak harus berada dalam sustu kawasan, namun terhubung melalui pertukaran limbah dan kerjasama pada tingkatan yang berbeda
2. By-product exchange (BPX) – sekelompok perusahaan yang saling mempertukarkan dan menggunakan produk samping (energi, air, dan bahan) daripada membuangnya sebagai limbah. Istilah-istilah yang sering dipakai BPX adalah industrial ecosystem, by-product synergy, industrial symbiosis, industrial recycling network, green twinning, zero emission network.
3. Eco-industrial network (EIN)- sekelompok perusahaan di suatu daerah yang bekerja sama untuk meningkatkan kinerja lingkungan, sosial dan ekonomi

Konsep dasar dalam pengembangan Kawasan Industri Berwawasan Lingkungan meliputi ekologi industri, produksi bersih, perencanaan kota, aristektur, dan konstruksi berkelanjutan. Beberapa dasar ekologi industri yang dipakai untuk mengembangkan Kawasan Industri Berwawasan Lingkungan meliputi :

1. Memadukan suatu perusahaan ke dalam ekosistem industri, menggunakan [a] Lingkar tertutup melalui pakai ulang dan daur ulang,pendekatan [b] Memaksimalkan efisiensi pemakaian bahan dan energi, [c] Memanfaatkan semua limbah sebagaiMeminimisasi timbulan limbah, [d] produk-produk potensial dan mencari pasar limbah.
2. Menyeimbangkan masukan dan keluaran ke dalam kapasitas ekosistem alam Mengurangi beban lingkungan yang diakibatkan oleh adanya pelepasan[a] Merancang antarmuka industri denganenergi dan bahan ke lingkungan [b] alam terkait dengan karakteristik dan sensitivitas (kepekaan) alam [c] Menghindari atau meminimisasi penciptaan dan transportasi bahan-bahan berbahaya dan beracun, dengan membuatnya secara lokal bila diperlu
3. Merekayasa ulang (re-engineer) pemakaian energi dan bahan-bahan untuk Merancang ulang proses untuk mengurangikeperluan industri [a] Mengganti teknologi dan desain produk untukpemakaian energi [b] mengurangi pemakaian bahan-bahan yang penyebarannya kurang memungkinkan Membuat produkuntuk dilakukan pungut ulang (recapture) [c] menggunakan bahan sesedikit mungkin (Dematerialisasi)
4. Penyesuaian kebijakan industri dengan perspektif jangka panjang dari evolusi sistem industry.
5. Merancang sistem industri dengan kepedulian kebutuhan sosial dan Mengoptimasi peluang bisnis lokal danekonomi masyarakat lokal [a] Memperkecil dampak pembangunanpengembangan kesempatan kerja [b] industri pada sistem regional melalui berbagai investasi dalam program-program masyarakat
Pengembangan ekologi industry merupakan suatu usaha untuk membuat konsep baru dalam mempelajari dampak sistem industri pada lingkungan. Ekologi industri adalah suatu sistem yang digunakan untuk mengelola aliran energi atau material sehingga diperoleh efisiensi yang tinggi dan menghasilkan sedikit polusi.
Tujuan utamanya adalah untuk mengorganisasi sistem industri sehingga diperoleh suatu jenis operasi yang ramah lingkungan dan berkesinambungan. Strategi untuk mengimplementasikan konsep ekologi industri ada empat elemen utama yaitu : mengoptimasi penggunaan sumber daya yang ada, membuat suatu siklus material yang tertutup dan meminimalkan emisi, proses dematerialisasi dan pengurangan dan penghilangan ketergantungan pada sumber energi yang tidak terbarukan.
Pada kajian ini membahas penerapan ekologi industri di Indonesia. Industri di Indonesia berupa kawasan industri yang masih belum memiliki simbiosis satu sama lain sehingga masih menghasilkan polusi ke lingkungan. Dengan menerapkan konsep ekologi industri, kawasan industry dapat mengembangkan sistem pertukaran limbah yang dapat bermanfaat bagi industri tersebut.
Indonesia sebagai negara agraris dapat mengembangkan ekologi industri berbasis agroindustri. Keuntungan yang dapat diperoleh yaitu penurunan jumlah konsumsi energi fosil, sumber daya alam, dan mengurangi dampak lingkungan. Biaya produksi juga dapat dikurangi.
Sebuah eco-industrial park juga mencari keuntungan dengan komunitas tetangganya untuk meyakinkan bahwa secara keseluruhan pembangunan di kawasan tersebut membawa dampak positif. Perancangan sistem ini dirancang dengan kepedulian terhadap kebutuhan sosial dan ekonomi komunitas lokal:mengoptimalkan bisnis lokal dan penciptaan peluang lapangan kerja.
Keuntungan EIP bagi industry :
1. Penurunan ongkos produksi melalui peningkatan efisiensi material dan energi, pemanfaatan kembali air, dan menghindari sangsi peraturan pemerintah.
2. Peningkatan efisiensi menghasilkan produk-produk yang kompetitif.
3. Berbagi jasa konsultasi dan akses informasi.
4. Berbagi pelayanan umum: pengelolaan limbah, pelatihan, pengadaan barang, tim penanggulangan bencana, sistem informasi lingkungan, dll.
5. Meningkatkan nilai property

Keputusan mengenai lokasi eco-industrial park, infrastruktur, dan target rekrutmen tergantung pada batasan kapasitas pendukung lokal dan karakteristik ekologi dari lokasi yang potensial.

Keuntungan bagi lingkungan
 Mengurangi banyak sumber polusi dan limbah sejalan dengan berkurangnya kebutuhan akan sumber daya alam.
 Mengurangi beban lingkungan melalui pendekatan yang lebih inovatif menuju produksi yang lebih bersih (cleaner production). Usaha tersebut meliputi
a) Pencegahan pencemaran,
b) Efisiensi energi,
c) Manajemen air,
d) Perbaikan alam, dll

Alat pengembangan ekonomi yang ampuh bagi masyarakat sekitar.
 EIP yang berhasil dapat menarik perusahaan-perusahaan besar sehingga dapat meningkatkan nilai dari kawasan.
 Tercipta lapangan-lapangan kerja baru dalam fasilitas industri yang lebih ramah lingkungan.
 Bagi pemerintah, baik pusat maupun daerah, eco-industrial park merupakan lahan untuk mengkaji dan menerapkan peraturan dan kebijakan yang lebih efektif bagi lingkungan yang juga menguntungkan kalangan usaha.

Tantangan pembuatan EIP
1. Pembuatan eco-industrial park adalah kompleks karena memerlukan integrasi lintas bidang baik dalam desain maupun pembuatan keputusan.
2. Kesuksesannya sangat tergantung pada kolaborasi lembaga pemerintah, perancang profesional, kontraktor proyek, dan perusahaan-perusahaan yang terlibat.
3. Jika masih ada sekat-sekat yang membatasi kolaborasi antar pihak yang berkepentingan maka kesuksesan eco-industrial park sulit terwujud.
4. Beberapa keuntungan ekonomi dari eco-industrial park mungkin hanya terlihat jika dihitung dalam jangka panjang, bukan dalam perhitungan keuangan yang biasanya dilakukan tiap perusahaan.
5. Untuk itu pengembang perlu didukung oleh lembaga keuangan yang mampu memfasilitasi proyek dengan tingkat pengembalian yang lama.

sebagai kesimpulan bahwa :
 Tujuan dari Kawasan Industri Berwawasan Lingkungan adalah untuk memperbaiki kinerja ekonomi bagi industri-industri di dalamnya dengan cara meminimalkan dampak lingkungannya.
 Pola pendekatan yang dipakai meliputi desain infrastruktur kawasan dan pabrik berwawasan lingkungan, produksi bersih, efisiensi energi, dan kemitraan antar perusahaan
 Membangun Eco Indutrial Park tidak hanya bisa berarti membangun sektor industri semata, tetapi sebuah EIP yang baik adalah EIP yang juga mendorong maju dan berkembangnya masyarakat yang ada dalam kawasan industri tersebut. Hal ini hanya bisa terwujud bila keinginan yang kuat dari pemerintah untuk menjalankan fungsi Good Governance.
 Salah satu implementasi dari pembangunan berkelanjutan adalahuntuk mewujudkan “Green Procurement”. Green Procurement adalah salah satu upaya untuk mengubah pola konsumsi dan belanja pemerintah untuk lebih ramah terhadap lingkungan.

Untuk membangun sebuah Eco Industrial Park (EIP) yang baik, peran pemerintah dalam menjalankan fungsinya sebagai Good Government sangatlah penting dimana pemerintah sangat diharapkan dapat menjalankan fungsinya itu sesuai dengan aturan atau kebijakan-kebijakan yang baik dalam mengatur pengembangan EIP. Selain itu sangat di butuhkan juga kerja sama yang baik antara pemerintah, pelaku industri dan masyarakat untuk membangun EIP yang dapat meningkatkan efisiensi lingkungan, ekonomi, dan sosial sehingga kesejahteraan masyarakat dapat terwujud.

asupan ibu hamil tentukan pilihan makanan si buah hati

apapun yang dimakan ibu kala hamil rupanya tidak hanya merangsang indera penciuman maupun rasa janin terhadap makanan tertentu, tetapi juga mengubah otak yang secara langsung berdampak pada makanan dan minuman apa saja yang disukai si buah hati. hal inilah yang menjadi alasan ibu hamil dianjurkan untuk mengkonsumsi makanan sehat supaya bisa menurun pada si buah hati yang dikandungnya, di dalam benak janin ada anggapan bahwa apapun yang dikonsumsi ibunya pasti aman untuknya, jadi pastikan asupan ibu yang tengah hamil tidak hanya lezat tapi juga sehat...

nugget ikan

NUGGET IKAN DAN SAYUR
I. Pendahuluan
Nugget merupakan salah satu produk olahan daging/ ikan beku. Produk ini mempunyai daya simpan yang cukup lama, dengan penyimpanan dalam freezer bisa mencapai 2 minggu. Daging yang digunakan sebelumnya harus digiling, sehingga memudahkan untuk dibentuk pada tahapan berikutnya. Bahan utama yang digunakan adalah ikan, yang akan memberikan tekstur produk yang diinginkan, karena mempunyai kandungan protein miofibril.
Bahan pendukung lain, yaitu garam, air, bahan pengisi (filler), emulsifier, dan bumbu-bumbu. Garam berfungsi meningkatkan kelarutan, karena protein miofibril yang ada pada daging hanya larut pada larutan garam. Air berguna untuk memberikan sifat berair dan juga meningkatkan rendemen.
Bahan pengisi dan emulsifier yang digunakan pada produk ini adalah tepung tapioka dan kuning telur yang berfungsi untuk mengikat air maupun lemak. Bumbu-bumbu berupa merica dan bawang putih selain memberikan bau dan rasa yang khas, juga mampu memperpanjang umur simpan.
II. Bahan dan Alat
BAHAN YANG DIPERLUKAN
• 400 g daging ikan tanpa tulang/duri
• 40 g tepung terigu
• 40 g tepung sagu
• 1 sdt merica bubuk
• 1/3 sdt pala bubuk
• 2 butir telur, kocok sebentar
• 75 g wortel, iris dadu halus
• 50 g jagung pipilan rebus matang, tiriskan
• 50 g buncis, rebus setengah matang, iris halus
• 2 batang daun seledri, iris halus
• 1 batang dau bawang, iris halus
• Tepung roti
• Garam secukupnya
• ½ sdt bawang putih bubuk
Untuk melumuri, campuran rata
• 100 g tepung terigu
• 25 g tepung maizena
• ½ sdt baking powder
Celupan
• 1 butir telur, kocok sebentar
• Garam halus secukupnya
Alat-alat : pisau – penggorengan-waring blender – wadah plastik loyang – sendok kompor – plastik III.
III. Proses Pembuatan Nugget Ikan Kakap dan sayuran
1. Pengolahan ikan
Ikan dicuci dengan air bersih kemudian disiangi dengan cara membuang sisik, isi perut dan insangnya. Ikan dicuci bersih dengan air dingin Ambil bagian daging ikan dengan cara memfilet ikan. Letakkan ikan pada posisi miring, dengan pisau tajam potonglah daging ikan dari pangkal insang sampai ke tulang.
Kemudian daging ikan disayat sampai ke ekor hingga daging terlepas dari tulang (agar tidak banyak daging yang terbuang, pisau agak ditekan) . Balikkan ikan dan kemudian sayat dagingnya dari pangkal ekor ke arah kepala. Sisa daging pada pangkal tulang belakang dapat dikerok dengan pisau atau sendok. Pisahkan kulit dan bagian daging yang berwarna hitam dari daging ikan.
Filet ikan yang diperoleh dicuci dari kotoran dan darah yang melekat dengan mencucinya dengan air yang ditambahkan es batu. Memotong filet ikan kecil-kecil untuk memudahkan pelumatan Mencuci kembali potongan-potongan filet cuci kembali untuk membersihkan darah atau kotoran yang masih menempel dan ditiriskan. Melumatkan filet dengan alat meat separator (dapat diulang 2-3 kali sampai serat daging ikan dan duri terpisah semua)
2. Pembuatan nugget
Gilingan ikan yang telah halus dicampur dengan bumbu-bumbu yang juga telah dihaluskan. Adonan yang telah tercampur rata ditempatkan pada loyang setebal 1 cm, yang telah dialasi plastik, adonan diratakan dan ditutup dengan plastik kemudian dikukus 30 – 45 menit, untuk memungkinkan terjadinya gelatinisasi dan mematangkan adonan. Adonan yang telah dikukus didinginkan kemudian dipotong-potong sesuai dengan ukuran yang diinginkan.
Adonan yang telah dipotong-potong dilumuri dengan campuran tepung, ratakan, lalu celupkan dalam putih telur yang telah dikocok, angkat, lalu gulingkan dalam tepung roti/ panir, hal ini untuk membentuk suatu permukaan adonan yang lebih baik. Nugget yang telah dihasilkan dapat disimpan pada freezer apabila tidak segera digoreng supaya lebih awet dan teksturnya menjadi lebih renyah. Penggorengan dilakukan untuk mematangkan adonan.
IV. Pengemasan
Langkah selanjutnya adalah melakukan pengemasan yang menarik sehingga menarik minat konsumen. Kemasan yang bagus adalah dengan memakai plastik dan dengan hampa udara sehingga dapat bertahan lama. Kemasan dirancang harus bisa mewakili produk kita. Penting untuk menunjukkan nugget di dalam kemasan sehingga orang sudah tertarik produk kita ketika baru melihatnya. Di dalam kemasan hendaknya kita mencantumkan bahan-bahan bakunya dan juga masa kadaluwarsa.